#63: Endometriose im Hausarztalltag: früh erkennen und leitliniengerecht handeln

00:00:03: Hallo und herzlich willkommen zu unserem AOK Praxistalk, dem Podcast für medizinisches Fachpersonal Vertragsärztinnen und Vertragserzte.

00:00:12: Mein Name ist Tina Sievert ich bin Apothekerin bei der AOK Niedersachsen.

00:00:18: Heute sprechen wir über ein Thema das viele PatientInnen betrifft aber häufig spät erkannt wird nämlich die Endometriose.

00:00:26: Das ist eine Erkrankung die sie in einer hausärztlichen Praxis deutlich häufiger sehen als sie tatsächlich diagnostiziert wird Und dazu begrüße ich heute meine liebe Kollegin Judith Memken, ebenfalls Apothekerin bei der AOK Niedersachsen.

00:00:39: Ja hallo Tina und danke für die Einladung!

00:00:42: Endometriosis ist eine chronische entzündliche Erkrankung, die bei bis zu zehn Prozent der Frauen im gebärfähigen Alter auftritt Und das Erschreckende ist, dass die durchschnittliche Zeit bis zur Diagnosestellung bei etwa sieben Jahren liegt.

00:00:56: Viele Patientinnen kommen mit widerkehrenden Schmerzen, Krankschreibungen oder diffusen Unterbauchbeschwerden und was dann dahinter steckt wird oft erst Jahre später klar.

00:01:08: Genau!

00:01:09: Deshalb spielt hier die Hausarztpraxis auch eine zentrale Rolle Denn die aktuelle S-IIK Leitlinie aus dem Jahr im Jahr ist ausdrücklich die Schlüsselrolle der Primärversorgung.

00:01:23: Und das sind nämlich Sie, die Hausärztinnen und Hausärzte, die erste Anlaufstelle – und damit entscheidend für eine Frühweichenstellung!

00:01:30: So, heute schauen wir den Gemeinsam darauf, wann sie an endometriose Denken sollten wie auch die aktuelle Leitline, die Diagnostik einordnet Und auch was bei der Verordnung, also gerade aus arzneimittelrechtlicher Sicht wichtig ist.

00:01:46: Genau!

00:01:46: Dann lass uns doch mal zusammen die typischen Situationen aus dem hausärztlichen Alltag anschauen, die sie alle sicherlich kennen.

00:01:53: Da kommt zum Beispiel eine junge Patientin mit starker Riegelblutung und Schmerzen – also mit chronischem Unterbauchschmerzen zu ihnen in die Praxis.

00:02:02: Da gab es dann wiederholte Schmerzmittelverordnungen wie z.B.

00:02:06: Ibuprofen oder auch die Klophenack bei starker Dysmenorö, aber das Ganze ohne nachhaltige Besserung.

00:02:14: In der Leitlinie zur Behandlung bei Schmerzen bei Endometriose werden die nicht-deroidalen Antirolmatiker kurz NSR auch empfohlen.

00:02:24: Die junge Frau klagt dann über zyklusabhängige Damen oder Lasenbeschwerden.

00:02:29: Es gab vielleicht auch wiederholte KurzAUs ohne klare symptomatische Ursache und – nicht selten – besteht bei diesen Patientinnen auch schon einen unentfüllter Kinderwunsch

00:02:40: Und auch bei vielen Patienten, die berichten dass ihre Beschwerden auch lange nicht richtig eingeordnet wurden.

00:02:46: Die neue Leitlinie greift das auf und fordert auch tatsächlich Schmerzen ernst zu nehmen.

00:02:52: Auch bei zunächst unerfälligem Befund!

00:02:55: Denn Endometriose ist tatsächlich keine seltene Erkrankung.

00:03:00: Genau deswegen ist dann wirklich im hausärztlichen Setting die Anamnese ganz zentral und da entscheiden... häufig die richtigen Fragen.

00:03:08: Da findet man auch in der Leitlinie Hinweise, welche Punkte ganz gezielt zu erheben sind.

00:03:15: also wann war denn der Beginn der Beschwerden?

00:03:19: Häufig schon in der Jugend?

00:03:21: und wie genau ist der Schmerzcharakter?

00:03:23: gibt es da einen Zusammenhang mit dem Zyklus?

00:03:26: Wie sieht's aus mit früheren Therapien?

00:03:28: Wie war da die Wirkung der bisherigen Therapien Beeinträchtigungen im Alltag, im Beruf oder auch in der Sexualität.

00:03:38: und nicht zu vergessen besteht ein aktueller oder auch einen zukünftiger Kinderwunsch.

00:03:43: Ich kann mir schon vorstellen dass das sicherlich in dem ersten Gespräch zunächst etwas mehr Zeit benötigt aber das kann den Patienten tatsächlich oft jahrelange über die Szenen ersparen.

00:03:54: Und noch ein wichtiger Punkt In der Like-Linie ist die Empfehlung bei zyklos abhängigen Schmerzen über mindestens sechs Monate sollte endometriose-differenzial diagnostisch auch bedacht werden.

00:04:06: Genau und hier ist vielleicht auch nochmal zu erwähnen, dass es mit der aktuellen Leitlinie einen richtigen Paradigmenwechsel gab.

00:04:13: also die Diagnose der Endometriosis ist heute auch ohne operative Abklärung möglich.

00:04:19: das heißt jetzt konkret Also die Diagnose kann ohne Paraskopie gestellt werden und zwar indem man diese jetzt zum Beispiel durch einen transvaginalen Ultraschall im Rahmen einer primären Bildgebung diagnostizieren könnte oder auch im Zweifel ein MRT bei unklaren Befunden, oder auch bei Verdacht auf eine tiefe Endometriose.

00:04:43: Und die Labroskopie kommt dann wirklich nur noch zum Einsatz wenn die befundene Unklar sind oder auch wenn eine geplante OP vorgesehen ist.

00:04:52: Das bedeutet jetzt sozusagen, der frühe Satz gab es ja früher mal ohne OP keine Diagnose.

00:04:57: Das gilt ja nun nicht mehr und das finde ich ist schon wirklich wichtiger Fortschritt.

00:05:02: Wann ist denn nun eine Überweisung vom Hausarzt zur Gynäkologie sinnvoll?

00:05:07: Ja, das ist ein guter Punkt.

00:05:09: also eine Frühüberweisungen zu Gynänologie oder auch in einem endometriose Zentrum ist immer dann sinnvoll wenn wir eine Therapieresistenz feststellen können Wenn ein Kinderwunsch besteht ein Verdacht auf Organbeteiligung vorliegt.

00:05:24: In der Praxis heißt das für Sie, dass diese Diagnosemöglichkeiten fachärztlich abgeklärt werden sollten und wie gesagt bei vorhandenem Kinderwunsch sollte direkt eine Überweisung zur Gynäkologie oder auch in einen Endometriosezentrum bzw.

00:05:39: einem Kinderwünschzentrum erfolgen.

00:05:42: Dann lass uns doch jetzt mal einen Blick auf die Therapie werfen das Grundprinzip zur hormonellen Behandlung genauer in Betracht ziehen.

00:05:54: Ja, genau!

00:05:55: Also hier würde ich einmal mit den Basics starten, denn Endometriose ist eine hormonabhängige Erkrankung.

00:06:02: Hierbei spielt die zentrale Rolle des Oestrogens, denn das Oestrogen fördert das Wachstum und auch die Aktivität von endometriosen Herden,

00:06:12: d.h.,

00:06:13: die Aktivityektropaendometriumzellen.

00:06:17: Unter anderem verstärkt es auch die Zellproliferation und auch die Angiogenese, also die vermehrtige Fiesneubildung.

00:06:25: Und ist aktiviert entzündliche Prozesse.

00:06:27: Das erklärt dann die chronische Entzündungen, die anhaltenden Schmerzen und natürlich die klare Hormonabhängigkeit der Krankheit.

00:06:36: Die Leitlinie hier ist ja auch ganz eindeutig!

00:06:38: Die primäre Therapie der Endometriose ist hormonell – nicht operativ und auch nicht ausschließlich anergetisch.

00:06:48: den Oestrogenen Einfluss zu reduzieren, das kann auf zwei Arten passieren.

00:06:53: Entweder durch eine direkte Absenkung des Oestrogenspiegels oder durch eine funktionelle Oestrogenunterdrückung auf gewebene Ebene.

00:07:06: Jetzt schauen wir uns mal einmal die Therapie genau an.

00:07:09: welche Medikamente sind denn eigentlich dafür zugelassen Tina?

00:07:13: Ja, das ist für die Praxis besonders wichtig.

00:07:15: Denn man sollte wissen was explizit für die Endometriose zugelassen ist würde sagen es gibt dann auch Sicherheit bei der Verordnung.

00:07:23: Die hormonelle Erstlinientherapie Das ist ein Gestagen und zwar insbesondere hier dass sie dienogest das in Deutschlands explizite für die Behandlung der endometriosis zugelassend ist.

00:07:35: Die gestagene wirken dem östrogeneffekt entgegen.

00:07:38: Die hemmen dann das Wachstum der endometriose Herde und können so zu einer deutlichen Schmerzreduktion führen.

00:07:44: Und genau deshalb sind sie auch laut Leitlinie-Therapie der ersten Wahl.

00:07:49: Wir wissen ja, viele Patienten nehmen bereits eine Pille – das ist im Grunde Alltag in der Hausarztpraxis!

00:07:55: Aber hier ist die Einordnung wichtig... Kombinierte orale Kontrazeptive sind nicht für Endometriosis zugelassen….

00:08:04: Der Einsatz erfolgt dann bei enometriose Off-Label, auch wenn sie in der Leitlinie erst mal als mögliche Option genannt werden.

00:08:15: Und ein weiterer Hinweis zu den Kombinationspillen sind keine Erstlinientherapie können aber in bestimmten Situationen sinnvoll sein etwa bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch.

00:08:29: Empfohlen werden dabei eher monophasische Präparate, möglichst im Langzyklus.

00:08:35: Das heißt die Einnahme erfolgt ganz ohne Pause und dann mit einer niedrigen Ostrogendosierung um den stimulierenden Einfluss des Estrogens so gerinnen wie möglich zu halten.

00:08:48: Für die hausässige Praxis heißt das dann ganz konkret Off-Level Anwendungen bei Endometriose sind möglich, sind aber kein Routineinstrument.

00:08:57: Sie werden dann zum Beispiel, wenn die Orale kontraceptiver eingesetzt, da sie zum einen bei der Endometriose wirken.

00:09:05: Aber ebenfalls auch zur Verhütung genutzt werden und das sind Arzneimittel, die keine Leistungen der Krankenkassen sind.

00:09:12: Aber Kontrazeptiver sind doch bis zu den Zwei-undzwanzigsten Lebensjahr Kassenleistungen?

00:09:16: Ja, das stimmt!

00:09:17: Genau.

00:09:18: aber ab zweitenszwanziger Lebensjahre ist eine Therapie bei Endometrioase als Kassenleistung z.B.

00:09:24: mit einem Geister gehen dem, möglich, da das dann eben eine Zulassung dafür hat.

00:09:31: Man kann sagen, entscheidend ist eine bewusste Therapieentscheidung – eine gute Aufklärung der Patientin, eine saubere Dokumentation der Off-Label Anwendungen wenn man sie nutzt.

00:09:40: Off-label Anträge sind in der Regel nicht sinnvoll, da kontratzeptiver ja meist Selbsthalerleistungen sind.

00:09:47: Genau, und das ist dann eben auch der Punkt warum es einfach keinen Sinn macht einen Off-Labelantrag für die kombinierte Therapie zu stellen.

00:09:54: Es gibt wirksame Alternativen als Fertigarzneimittel auf dem deutschen Markt für die Indikation endometriose.

00:10:03: Wenn gestern Gene nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden kommen in der Zweitlinie dann GNH-Analoga oder auch GNH Antagonisten zum Einsatz wie zB Leuporilien, Goserilien Relugulix, Kombination oder auch Linzagulix.

00:10:21: Die senken den Astrogenspiegel deutlich stärker sind aber dann mit relevanten Nebenwirkungen verbunden wie Hitzewallung, Müdigkeit, Stimmungsschwankung, Libidoverlust und auch ein erhöhtes Osteoporose-Risiko.

00:10:36: Genau deshalb kurz erwähnt.

00:10:37: von meiner Seite ist die Adbecktherapie obligat zu den GNRH-Analoga und Argonisten zum Schutz der Knochen, auch zur Verbesserung der Verträglichkeit.

00:10:49: Genau also diese Therapien werden dann in der Regel fachärztlich eingeleitet.

00:10:53: bei Hausärzten und Hausärzte stehen vor allem die Begleitung, das Monitoring und auch die Koordination der weiteren Versorgen im Vordergrund.

00:11:02: aber

00:11:03: verordnen dürfen Genekologen und Haus Ärztinnen und Haus Ärzte

00:11:08: Ja, aber es ist eher Zurückhaltung in der hausärztlichen Alleinverordnung sinnvoll.

00:11:13: Enorm wichtig ist hier das Verständnis der Therapie im Gespräch mit den Patientinnen.

00:11:19: So zusammengefasst lässt sich also sagen eine wirksame Endometriosetherapie zielt immer darauf ab dem Östrogeneinfluss zu reduzieren – mit Gestagen als Standard, mit kombinierten Kontrazeptiver als bewusste Off-Labeloption und mit stärkerer Östrogen-Suppressionen.

00:11:38: Wichtig ist mir jetzt wirklich an dieser Stelle noch zu erwähnen, wenn regelmäßig Schmerzmittel wie NSR nötig sind sollte immer die Frage gestellt werden.

00:11:46: Raucht man eine hormonelle Basistherapie?

00:11:49: NSRs sind nur sinnvoll zur Akutbehandlung aber eben nicht als alleinige Langzeittherapien empfohlen.

00:11:57: Ja und das ist ja eben so dass man sagt endometriosis ist eine chronische Erkrankung.

00:12:02: Das sollte auch so kommuniziert werden.

00:12:05: Die Leitlinien empfehlen ein individualisiertes langfristiges Therapiekonzept.

00:12:10: Für Hausärzte bedeutet das dann oft regelmäßige Verlaufsgespräche, man hat auch eine enge Zusammenarbeit mit den Gynäkologen, man begleitet die Nebenwirkung und auch die Schmerztherapiven.

00:12:25: gewünscht und auch wichtig ist zu sagen dass die psychosoziale Belastung wirklich ernst genommen werden muss.

00:12:32: Zu dem psychosozialen Belastung bei Endometriose gehören nicht nur Angst oder depressive Verstimmung, sondern auch ganz konkrete Alltagsprobleme tatsächlich.

00:12:42: Wie zum Beispiel wiederholte Krankschreibungen, Konflikte im Beruf, Müdigkeit fatig und Einschränkungen in der Partnerschaft und Sexualität – und dann am Ende die Sorge um einen unerfüllten Kinderwunsch eventuell!

00:12:56: Und diese Faktoren verstärken die Schmerzverarbeitung und beeinflussen den Krankheitsverlauf.

00:13:00: Deshalb sollte hausärztlich immer dabei mitgedacht werden, auch Aussagen im Umfeld wie das ist doch nur deine Periode oder andere haben auch Schmerzen, verstärkt dann Selbstzweifel und das führt sogar zum verspäteten Hilfesuchen.

00:13:18: Ja genau, Tina hat ja gesagt, die Kommunikation ist hier einfach wichtig!

00:13:21: Hier gibt es wirklich hilfreiche Fragestellungen um diese Problematiken besser einzuschätzen Also beispielsweise, wie stark beeinträchtigen Sie die Beschwerden aktuell im Alltag?

00:13:31: Schaffen Sie es trotz der Beschwerde Ihrer Arbeit oder Ihrem Alltag wie gewohnt nachzugehen.

00:13:37: Gab es zuletzt häufiger Fehlzeiten oder Tage mit eingeschränkter Leistungsfähigkeit?

00:13:42: Fühlen sie sich womöglich häufig erschöpft, frustriert oder mutig?

00:13:47: Da gibt's einiges an Fragen, wie man dem auf die Schläche kommen kann und dazu haben wir auch eine kleine Frage-Checkliste für Sie in unserem Show nur zur Verfügung gestellt.

00:13:56: Ich möchte noch zwei weitere Punkte eben für das langfristige Therapiekonzept aufzählen.

00:14:02: Und da gehört zum einen natürlich Bewegung und auch Physiotherapie dazu, und final ist ganz wichtig die regelmäßige Reevaluation.

00:14:12: Ja danke Tina!

00:14:13: Für diese beiden Ergänzungen... Und damit sind wir schon am Ende angelangt.

00:14:18: Ich möchte jetzt gerne nochmal zum Abschluss die drei wichtigsten Punkte zu mitnehmen nennen, da haben wir als erstes den Punkt das zyklusabhängige Schmerzen über mindestens sechs Monate immer auch im Zusammenhang mit Endometriose gedacht werden sollten.

00:14:32: dann als zweiten Punkt dass die Diagnose heute auch wirklich ohne operative Abklärung möglich ist und letztlich das bei der Verordnung die Zulassung der Off-Label-Use, die Aufklärung und die Dokumentation entscheiden sind.

00:14:47: Ja danke Judith!

00:14:49: Auch lässt sich ja sagen hausästliche Kompetenz bedeutet nicht dass man alles selber behandelt sondern Patientin tatsächlich frühzeitig richtig einordnet und auch dann am Ende sicher begleitet.

00:15:01: Ja Judith das war's schon wieder für heute.

00:15:04: ich bedanke mich für deine Expertise.

00:15:06: vielen Dank fürs Zuhören an Sie.

00:15:09: liebe Zuhörerinnen Die AOK Niedersachsen unterstützt Sie gerne bei Fragen, auch zur Arzneimitteltherapie.

00:15:17: Oder haben sie weitere Wünsche an Informationen oder unsere Unterstützung?

00:15:22: Haben Sie Fragen, Anregungen oder möchten uns ein Feedback geben?

00:15:26: Dann schreiben Sie uns gerne eine E-Mail an praxis-talkatnds.aok.de.

00:15:33: Bleiben Sie gesund und aufmerksam für Ihre Patientinnen!

00:15:37: Wir freuen uns wenn Sie beim nächsten Mal wieder mit reingehen.

00:15:40: Untertitel im Auftrag des ZDF.