#65: PPI – Sinnvoll verordnen & Risiken erkennen

00:00:03: Hallo und herzlich willkommen zu unserem AOK Praxistalk, dem Podcast für medizinisches Fachpersonal Vertragsärztinnen und Vertragserzte.

00:00:12: Mein Name ist Tina Sievert und ich bin Apothekerin bei der AOK Niedersachsen.

00:00:19: Heute geht es um eine Arzneimittelgruppe die uns im Praxisalltag fast täglich begegnet und die oft unterschätzt wird nämlich die Protonpumpen-Inhibitoren auch kurz PPE genannt.

00:00:31: Sie gehören zu den meistverordneten Arzneimitteln überhaupt und genau deshalb lohnt sich auch ein genauer Blick.

00:00:37: Wann sind sie sinnvoll, wann vielleicht zu viel?

00:00:40: Und wo liegen Risiken und Interaktionen?

00:00:43: Ich freue mich besonders heute mit meiner Kollegin Frau Dr.

00:00:47: Kathrin Lindt darüber zu sprechen.

00:00:48: Hallo Kathrin!

00:00:50: Hallo Tina danke für die Einladung.

00:00:52: Du hast es ja schon gesagt PPI sind sehr häufig im Einsatz.

00:00:56: Etwa dreizehn bis fünfzehn Prozent der Erwachsenen erhalten jährlich ein Rezept in Pflegeheim sogar noch deutlich mehr.

00:01:03: Zudem erfolgt ein großer Teil der Verordnung ohne klare oder dauerhaft bestehende Indikationen.

00:01:09: PPEs werden im Allgemeinen gut vertragen, gleichwohl existieren relevante Interaktionen zwar nicht bei jedem Patienten aber gerade bei häufigen Wirkstoffen und Wirkstoffgruppen wie Klopidogreel, Antidepressiva oder Anticoagulanzien können sie klinisch bedeutsam sein.

00:01:26: Für die Praxis heißt das, hier geht es weniger um seltene aber massive Einzelfälle sondern um eine hohe Anzahl vermeidbarer Risiken im Alltag.

00:01:36: Die Herausforderung liegt oft gar nicht primär in den Interaktionen, sondern schon vor der Verordnung.

00:01:42: in der Frage braucht der Patient das PPI überhaupt?

00:01:46: Ja, das finde ich auch ein guter Punkt!

00:01:48: Lass uns da genau mal starten.

00:01:51: Schauen wir uns doch einmal an welche Patienten brauchen denn tatsächlich einen PPI?

00:01:55: Die klassischen Indikationen im ambulanten Bereich sind nämlich zum Ersten die gesicherte Reflux-Krankheit und zum Zweiten, die erosive Ösophagitis.

00:02:06: Und auch die Prophylaxe von NSAR-Assoziierten Ulceram.

00:02:10: Hier allerdings nur bei Risikopatienten denn eine kurzfristige NSAR Therapie erfordert nicht automatisch eine PPI Begleittherapie und auch der Einsatz zur Stressurkusprophilaxe außerhalb der Intensivmedizin ist hier kritisch zu hinterfragen.

00:02:26: In der Praxis sehen wir aber häufig etwas anderes, denn die PPI's werden meist im Krankenhaus begonnen und danach dauerhaft einfach weiterverordnet – oft auch ohne klare Indikationen beispielsweise häufig als Magenschutz obwohl die auslösende Medikation längst abgesetzt ist.

00:02:43: Also das ist richtig.

00:02:44: Und da muss auch auf die Dosierung und Behandlungsdauer geschaut werden, die passen nämlich im Alltag häufig nicht.

00:02:51: Für die erosive Refluxesophagitis sollte für vier bis acht Wochen therapiert werden bei der symptomatischen Reflugs-Krankheit sogar nur ca.

00:03:01: vier Wochen.

00:03:02: Danach sollte auf eine Bedarfsmedikation umgestiegen werden.

00:03:06: Bei NSR Ulcus solltet auch vier bis achttwochen terapiert werden.

00:03:12: Danach muss immer geschaut werden, ob und in welcher Dosierung die Patientin oder der Patient das PPE überhaupt noch braucht.

00:03:19: Gegebenenfalls muss die Dosierung reduziert oder die Therapie beendet werden.

00:03:24: Häufig ist es da sinnvoll dafür ausschleichen zu

00:03:27: dosieren.".

00:03:27: Das heißt ein Großteil der Risiken entsteht gar nicht erst durch das Medikament selbst sondern auch durch zu lange oder unnötige Anwendungen.

00:03:35: Denn neben Interaktion sollten wir auch die möglichen Langzeit vor irgendeinen Blick behalten!

00:03:39: Was wird da diskutiert, zum Beispiel der Vitamin- und Mineralstoffenmange wie etwa Vitamin B-Zwölf oder Eisen.

00:03:48: Auch ein erhöhtes Frakturrisiko und ein erhöhte Risiko für Darminfektion sind in Gesprächen.

00:03:54: Die Daten sind zwar nicht immer sehr eindeutig aber gerade bei älteren Patienten ist eine kritische Nutzenrisikoabregung wichtig.

00:04:01: Dann lass uns doch jetzt mal auf die Interaktion schauen!

00:04:04: Denn auch da gilt, Sie treten nicht bei jedem Patienten auf.

00:04:07: Aber bei bestimmten Wirkstoffen können sie wirklich entscheiden zu

00:04:10: sein.".

00:04:12: Ja das stimmt und dafür sind im Wesentlichen zwei Mechanismen verantwortlich.

00:04:17: also zum einen geht es um die Anhebung des Magen-PHs, die beeinflusst nämlich die Resorption und zum anderen die Hemmung von Leberinzymen vor allen Dingen von ZYPII CIXIN.

00:04:31: Da ist insbesondere das Omelprazol und Es-Omelprazoll zu nennen, die hemmen nämlich ZYP-II-C-VIX deutlich.

00:04:38: Pantoprazol dagegen hat hier ein geringeres Interaktionspotenzial und wird zusätzlich über Solvotransferasen abgebaut.

00:04:46: Zyp IIIa IV wird ebenfalls von Omelprazol und Pantobrazoll gehemmt.

00:04:51: allerdings hat dies klinisch im Prinzip keine

00:04:54: Bedeutung.".

00:04:55: Und das ist auch tatsächlich relevant für viele Kombination?

00:04:58: Wichtig ist hier nicht, alle PPI wirken gleich stark als zu Benebitoren.

00:05:02: Und auch genau da liegt der entscheidende Unterschied zwischen dem Pantoprazol und dem Omiprazol.

00:05:08: So!

00:05:09: Damit haben wir den entscheidenden Unterschied der bekanntesten und am häufigsten eingesetzten PPI's schon besprochen.

00:05:16: Dann schauen wir uns doch noch mal die klinisch relevantesten Interaktionen an.

00:05:21: Ein Klassiker ist das Clopidogreel – das kommt zwar nicht standardmäßig in eine Hausarztpraxis vor Aber wir möchten es trotzdem gerne in diesem Rahmen besprechen.

00:05:31: Es hat nämlich seinen Platz in der Sekundärtherapie von atherosklerotischen Ereignissen oder deren Vorboten oft in der Kombination mit Acetylsalicylsäure.

00:05:40: Klopidogrel ist ein Pro-Druck, das durch Zyp II C-IX zur wirksamen Form metabolisiert wird.

00:05:47: Wird dieses zum Beispiel durch Aumeprazo blockiert resultiert ein niedrigerer Plasmaspiegel und in der Folge eine verminderte Plättchenhemmung.

00:05:56: Damit erhöht sich das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis, was ja eigentlich vermieden werden soll.

00:06:02: Die klinische Relevanz dieser Wechselwirkung ist laut Fachinformation ungewiss.

00:06:06: gleichwohl sollte als Vorsichtsmaßnahme kein ZYP-II C-XIX Hammer gleichzeitig mit Klopidogel gegeben werden.

00:06:14: Ich würde dir gerne mal ein Beispiel aus der Praxis nennen.

00:06:17: Ein Patient nach Stentimplantation erhält Klopodogel und zusätzlich Omeprazol als Magenschutz Und genau hier sollte man aufmerksam werden.

00:06:27: Denn Zahlen sagen, dass ca.

00:06:28: zwanzig bis vierzig Prozent der Clopidogrel-Patientinnen und Patienten parallel auch mit einem PPI behandelt werden.

00:06:36: Von dieser Patientengruppe werden ca.

00:06:39: dreißig bis fünfzig Prozent mit Omiprazol eingestellt.

00:06:43: Sowohl die Europäische Arzneimittelbehörde Kurzema als auch die europäische Gesellschaft für Kardiologie raten klar davon ab, Omiprazol und Ess-Omiprazzol mit Clopidogre zu kombinieren.

00:06:56: In Deutschland wird nach Warnienweisen inzwischen deutlich mehr Pantoprazzoll verordnet?

00:07:00: Wie sieht das denn bei Antikor-Gulanzchen dabei aus?

00:07:03: Ja, auch hier.

00:07:04: ein ähnlicher Effekt zeigt sich bei den Vitamin K-Antalgonisten wie zum Beispiel dem Wafferin.

00:07:11: Omiprazol kann den Abbau von Wafferin verlangsamen Und dadurch kann der INR-Wert ansteigen und das Blutungsrisiko dann zunehmen.

00:07:20: Das sind zwar selten lebensbedrohliche Umstände, aber dennoch verweibbare Fehlkombinationen.

00:07:26: Pantoprazol zeigt hier deutlich weniger Einfluss auf die zippabhängige Antikoragulanzien.

00:07:33: Omeprazol ist mit erhöhtem Blutung risiko bei Varferintherapie assoziiert.

00:07:38: Auch hier ist bei der Gabe von Pantoperzol das Risiko deutlich unauffälliger.

00:07:43: Ein einfacher Wirkstoffwechsel zum Pathoprazol reduziert also das Risiko deutlich.

00:07:49: Antidepressiva wie Citalopram, Amitriptilin oder auch einige Sedativa wie z.B.

00:07:55: Diazeparmen haben in der Kombination mit Omiprazol einen verzögerten Abbau.

00:08:01: unter dieser Kombination sehen wir höhere Plastbarkonzentration und vermehrte ZNS Nebenwirkungen

00:08:08: Und Pantoprazol zeigt in diesen genannten Fällen keine klinisch relevante Hemmung von ZYP-II, XIX.

00:08:15: Gerade bei älteren Patientinnen und Patienten oder auch bei Polypharmazie sollte Pantuprazol daher Omiprazol vorgezogen

00:08:22: werden.".

00:08:24: So jetzt haben wir ja ganz viel über die Pharmokokinete gesprochen aber wir hatten ja noch diesen zweiten Mechanismus nämlich die Resorption.

00:08:31: was gibt es denn da noch zu sagen?

00:08:34: Dieser wichtige Punkt betrifft die pH-abhängig resorbierten Wirkstoffe.

00:08:39: Dazu zählen zum Beispiel das Levotyroxin, hier ist eine schlechtere Aufnahme zu verzeichnen auch bei den Azolantimikotika wie das Itraconazole kann die Therapie unwirksam werden.

00:08:57: oder auch bei Eisenpräparaten haben wir eine verminderte Resorption durch die PPI.

00:09:03: Diese Kombinationen sind im Praxisalltag zwar häufig, werden aber meist eher bei einer langfristigen PPI Therapie erst tatsächlich klinisch relevant.

00:09:12: Mit einem gezielten Monitoring etwa durch regelmäßige TSH-Kontrollen lässt sich das ganz gut steuern oder auch ein ausreichender Einnahmeabstand kann hier bereits hilfreich sein.

00:09:26: Das heißt, an dieser Stelle muss differenziert werden.

00:09:29: Im Gegensatz zu den pharmacokinetischen Interaktionen betreffen die pH-Abhängigen alle PPI's unabhängig von dem Wirkstoff.

00:09:37: Tina sagt mal wenn konkret bei einer Patientin oder einem Patienten die PPI-Gabe reduziert werden soll wie kann man denn davor gehen?

00:09:45: welche Alternativen haben wir?

00:09:47: Ja, wenn zum Beispiel ein PPI nicht mehr erforderlich ist oder reduziert worden soll stehen verschiedene Alternatiken zur Verfügung.

00:09:55: Zunächst sollten immer nicht medikamentöse Maßnahmen berücksichtigt werden.

00:09:59: Dazu gehören vor allem Gewichtsreduktion der Verzicht auf späte Mahlzeiten sowie eine Reduktion von Alkohol, Nikotin und Kaffee.

00:10:09: Diese Maßnahmen bilden natürlich die Grundlage jeder Reflugstherapie.

00:10:13: Reichen diese nicht aus?

00:10:15: Kommen wieder medikamenteuse Alternativen in Frage!

00:10:18: Eine Option sind hat zwei Rezeptorantagonisten wie das Pharmotidien.

00:10:24: Wir wirken Sie, sie hemmen die säurisch stimulierende Wirkung von Histamin und wirken dann schneller als ein PPI allerdings weniger stark.

00:10:33: Sie eignen sich besonders bei mildem bis moderaten Beschwerden, beim nächtlichen Rieflugs oder als sogenannte Step-Down Therapie nach einer PPI Behandlung.

00:10:43: Daneben gibt es wirksame nichtverschreibungspflichtige Alternativen wie die Alginate, Antazida oder Mucosa protektive Substanzen wie das Sucralfahrt.

00:10:55: Hier ist allerdings wichtig zu wissen, auch PPI selbst sind in niedriger Dosierung und Kleinpackungsgrößen teilweise rezeptfrei erhältlich.

00:11:03: Aber das ändert jedoch nichts daran, dass eine langfristige Anwendung regelmäßig überprüft werden sollte.

00:11:09: Dann fallen mir noch die Alginate ein.

00:11:11: Die wirken rein physikalisch denn sie bilden eine Art Schutzfilm auf dem Mageninhalt und verhindern so den Reflex von Magensäure.

00:11:19: Sie haben keine systemische Wirkung und sind gut verträglich – zum Beispiel auch in der Schwangerschaft!

00:11:25: Aber ein Thema, das oft schwierig ist es tatsächlich das Absetzen Katrin.

00:11:29: Magst du was dazu sagen?

00:11:31: Ja gerne!

00:11:32: Viele Patientinnen und Patienten berichten über einen sogenannten Säure-Rebound-Effekt wenn sie ihre PPEs plötzlich absetzen.

00:11:40: die Therapie sollte daher ausgeschlichen werden indem man zum Beispiel schrittweise die Dosierung über zwei bis drei Wochen reduziert oder auch das Einnahmeintervall verlängert zb von täglich auf die Einnahme nur an jedem zweiten Tag.

00:11:55: Anschließend kann gegebenenfalls auf eine Bedarfsmedikation umgestellt

00:11:59: werden.".

00:12:01: Tina, ich spreche mir noch mal eben über die wirtschaftlichen Verordnungen.

00:12:04: Wann sind Verordnungen über PPI-Kassenleistung und wann nicht?

00:12:09: Denn es gibt die PPI in kleinen Mengen wie du schon gesagt hast als frei verkäufliche Variante und den verschiedenen Größen als verschreibungspflichtiger Arzneimittel auf dem Markt – gleicher Wirkstoff, gleiche Dosierung!

00:12:20: Wann darf ich den verortnen und wann muss der Patient die Kosten selber tragen?

00:12:24: Ja guter Hinweis aber hier gilt es wie folgt... ist bei Arzneimitteln mit gleichem Wirkstoff, gleicher Werkstärke und im identischem Anwendungsgebiet eine ausreichende Versorgung durch nichtverschreibungspflichtige Packungsgrößen nicht gewährleistet.

00:12:39: Denn kann die Verordnung verschreibungsspflichtiger Packungskrößen wirtschaftlich sein?

00:12:43: Es gilt also das Wirtschaftlichkeitsgebot.

00:12:45: kurz gesagt wenn das Therapieziel mit einer apothekenpflichtigen Packung erreicht werden kann sollte diese auch genutzt werden.

00:12:52: Sehr gut!

00:12:53: Dann kommen wir zur wichtigsten Frage was nehmen wir heute mit?

00:12:57: Drei Dinge, die man immer im Blick behalten sollte.

00:13:00: Zum ersten die Indikation prüfen braucht der Patient das PPI überhaupt noch?

00:13:06: Zweitens die Interaktion beachten.

00:13:08: besonders haben wir erwähnt Klopidogrel Psychopharmakar und Anticoagulanzien.

00:13:14: Als dritten und letzten Punkt würde ich die Wirkstoffauswahl erwähnen.

00:13:19: bei Unsicherheit oder Polypharmazie ist Panthoprazol meist die sichere Wahl.

00:13:24: kurz gesagt So kurz wie möglich, so niedrig wie nötig und regelmäßig hinterfragen.

00:13:30: Oder wenn ich das noch einwerfen darf?

00:13:33: Nicht jeder braucht einen PPI aber jeder braucht dazu eine Überprüfung.

00:13:37: Ja, Katrin!

00:13:38: Das war es heute schon wieder.

00:13:40: Vielen Dank auf Liebe Zuhörerinnen und Zuhöre dass sie dabei waren und dem Thema gelauscht haben.

00:13:46: die AOK Niedersachsen unterstützt sie liebe Hörerin und höre gerne bei Fragen zur Arzneimitteltherapie.

00:13:52: Schreiben Sie uns einfach an praxis-talk.nbs.aok.de, bleiben sie gesund und unter und aufmerksam bei jeder Verordnung – bis zum nächsten Mal!