#66: Spezifische Immuntherapie – Indikation, Durchführung & Wirtschaftlichkeit

00:00:03: Hallo und herzlich Willkommen zu unseren AUKA Praxistalk, dem Podcast für medizinisches Fachpersonal, Vertragsärztinnen und Vertragserzte.

00:00:11: Mein Name ist Florian Sehnig und ich bin aktuell dualer Student bei der AUKA.

00:00:17: Heute beschäftigen wir uns mit den spezifischen Immuntherapien oder auch Hyprosensibilisierung bei Allergikern.

00:00:23: Die diesjährige Heuschenhof-Saison ist noch in vollen Gange.

00:00:26: Trotzdem ist ja spät Sommer die richtige Zeit schon auf die folgende zu denken Nachdem wir uns schon in der Episode Dreize mit den spezifischen Immuntherapien beschäftigt haben, haben wir uns dem Thema Allergien erneut zugewandt.

00:00:37: In der Episode Seinsechzig geht es um die akute symptomatische Therapie von Allergieren.

00:00:42: In dieser Folge geht es über die spezificche Immunterapie – welche Patientinnen und Patienten von einer spezifiken Immun-Therapie profitieren, wann eine überweite sinnvoll ist und worauf bei zugelassenen Therapien allergierend zu achten ist.

00:00:54: Dazu begrüße ich meine Kollegen Tina Sievert und Dr.

00:00:57: Katrin Lindh.

00:00:58: Schön dass ihr da seid!

00:01:00: Ja, hallo!

00:01:02: Und ein schönes Thema.

00:01:03: Denn in dieser Folge wollen wir gerne besprechen wie mit den zugelassenen Therapieallergen und guter Therapietreue sowohl der Behandlungserfolg als auch die Wirtschaftlichkeit verbessert werden können.

00:01:17: Denn unsere Aokalitasachsenzahlen zeigen deutlich dass jährlich über neun Millionen Euro für Therapieallegene ausgegeben werden.

00:01:25: Allerdings haben dabei nur circa ein Viertel, alle versicherten eine Therapiedauer von mindestens zwei Komma acht Jahren.

00:01:32: Das wird so spannend!

00:01:34: Dann starten wir mal mit den Begrifflichkeiten.

00:01:36: Was versteht man unter einer spezifischen Immuntherapie?

00:01:39: Also die Spezifische Immun-Therapie – wir nennen sie auch kurz SIT – stellen einen kausalen Therapieansatz dar, mit dem Allergien vom Typ I also dem sogenannten Sofortyp behandelt werden können.

00:01:53: Sie werden durch allergienspezifische Antikörper, also den Immunglobulin der E-Klasse vermittelt.

00:01:59: Und Ziel der SIT, auch als Hyposensibilisierung bezeichnet ist eine über die Anwendung hinaus wirkende Toleranz gegenüber den eingesetzten Allergänen, dass man das damit bewirkt.

00:02:10: Typische Allergenen sind zum Beispiel Pollen, Tierhaare oder auch Hausstaubmilben und je nach Allergehen treten die Symptome saisonal oder sogar ganzjährig auf.

00:02:22: Für welche Patientin und Patienten kommt eine spezifische Immuntherapie überhaupt in Frage?

00:02:28: Eine SIT kann erwogen werden, wenn die Beschwerden nicht durch zum Beispiel einer Allergenkarrens oder mit symptomatischen Therapien wie z.B.

00:02:36: Antihistaminika- oder Nasalenkortikosteroiden zu beherrschen ist – auch wenn einem Etagenwechsel vorgebeugt werden soll, also der Ausweitung der Symptome auf die unteren Atemwege oder die individuelle Krankheitslast hoch ist kommt sie in Frage.

00:02:53: Vorteil einer SIT als ursächlicher Therapie ist dass Sie nicht nur das Beschwerdebild verbessert sondern eine weiteren Sensibilisierung gegen neue Allergene auch vorbeugen kann.

00:03:05: Auf der anderen Seite müssen die Patienten eine gewisse Disziplin mitbringen da die Therapie langwierig ist.

00:03:11: Da kommen wir aber später noch darauf zu sprechen.

00:03:14: Genau und natürlich muss auch bekannt sein, welches Allergehen dann überhaupt die Beschwerden auslöst?

00:03:21: Hier steht zum Beispiel der sogenannte Pricktest auf der Haut, aber auch der Provokationstest als Diagnoseinstrumente zur Verfügung Und zudem muss ein entsprechendes Therapieallergen vorhanden sein.

00:03:34: Als weitere Voraussetzungen müssen die Beschwärten nicht oder nicht ausreichend durch eine symptomatische Therapie gelindert werden können oder auch eine Krankheitsmodifikation kann vorteilhaft sein.

00:03:45: Solche Patientinnen und Patienten sollten zu einer Facharzt überwiesen werden, der dann die Indikation für eine SIT stellt.

00:03:53: Das gilt auch und besonders für Kinder, denn die meisten Präparate sind ab einem Alter von fünf Jahren zugelassen.

00:04:00: aber im Einzelfall kann auch schon früher eine Therapie erwogen werden.

00:04:04: Wer darf denn eine solche Therapie nicht machen?

00:04:08: Ganz allgemein kann man sagen, dass Patienten mit schwere Ausprägung von Vorerkrankungen – also zum Beispiel nicht allergischen oder unkontrollierten Asthma-, COPD- oder gar einem Lungenemphysemen diese Therapie nicht zu empfehlen ist.

00:04:22: Auch schwere immundefekte Krebserkrankung und unbehandelte chronische Infektionen, z.B.

00:04:27: Hepatitis sind ein Ausschlusskriterium.

00:04:31: Patienten mit einer klinisch relevanten Herzkreislaufinsuffizienz dürfen ebenso keine Sitt machen, wie solche mit schwerem psychischen Störung.

00:04:40: Wurde eine Sitt schon einmal nicht vertragen – gab es also schwere systemische Reaktionen – ist eine Wiederholung ebenfalls nicht angezeigt.

00:04:49: Spezifisch bei der Sublingualentherapie dürfen keine schweren oder chronischen Beschwerden in der Speiseröhre oder im Magen vorliegen.

00:04:57: Auch der Mund sollte keine Infektionen oder offene Wunden

00:05:00: haben.".

00:05:02: Wohin richtet sich die Auswahl des Präparats?

00:05:04: Ja, allgemein sind bei Neu-Einstellungen grundsätzlich zugelassene Therapieallergenen einzusetzen.

00:05:10: Das ist zum einen ein qualitatives Ziel als Neimittelvereinbarung für Niedersachsen welches geregelt ist in der Paragraf fünf der Verordnungsgrundsätze.

00:05:20: Zum anderen werden aber auch die nicht zugelassenen Präprate in Kürze gar nicht mehr verfügbar sein.

00:05:26: Zudem sind die Therapie aller Gene für die Rabattverträge vereinbart und natürlich zu bevorzugen.

00:05:32: Der Rabattvertrag kann nicht das einzige Auswahlmerkmal sein, aber mit einem Rabatt-Präparat verordnen sie dann immer wirtschaftlich.

00:05:41: Konkret stehen hier zwei Applikationswege zur Verfügung.

00:05:44: zum ersten die subcutane Immuntherapie aus Skit genannt.

00:05:49: es sind in der Regel Injektionsdispensionen, die durchgehend bei Kühlschranktemperatur zu lagern sind und als zweites zu nennen sind die sublingualen Immunterapien auch kurz SLIT.

00:06:01: Diese Präparate sind als Tropfen oder Tabletten im Handel und die Tropfen müssen ebenfalls meist gekühlt gelagert werden.

00:06:09: Beginnen wir mit der älteren Mötode, der Skit – was ist wesentlich?

00:06:14: Die Skit beginnt immer mit einer Steigerungsphase gefolgt von einer Erhaltungsphase.

00:06:20: Sie muss mindestens drei Jahre lang erfolgen wobei die einzelnen Zyklen in der Regel ca.

00:06:25: vier bis sechzehn Wochen am Stück dauern.

00:06:28: In schweren Fällen wird sie auch ganz jährig gegeben.

00:06:31: Die Durchführung sollte durch den Facharzt geschehen.

00:06:35: Er muss Erfahrung mit der Therapie haben und muss mit einem allergelogischen Zwischenfall oder gar Notfall umgehen

00:06:41: können.".

00:06:42: Wie häufig, wie lange wird eine Skit durchgeführt?

00:06:46: Ja im Allgemeinen reicht so ein Zeitraum von drei bis fünf Jahren

00:06:50: –

00:06:51: allerdings bei schwer betroffenen Patienten kann gleich wohl eine lebenslange Therapie erforderlich sein!

00:06:57: Das Therapialergehen wird unter die Haut

00:06:59: gespritzt?!

00:07:00: Und in der Regel ist das der Oberarm.

00:07:02: Der Arm ist bei jeder Injektion dann zu wechseln, meist beträgt das Applikationsintervall eine Woche aber bei ganzjährigen Therapieschemata wird die Erhaltungsdosis einmal im Monat verabreicht.

00:07:15: Guter Hinweis!

00:07:16: Das bedeutet... ...der Patient muss für jede Dosis zum Arzt?

00:07:19: Richtig!

00:07:20: Vor der Applikation muss sichergestellt werden dass das allgemein befinden Gut ist und die letzte Injektionen gut vertragen wurde.

00:07:28: besteht ein akuter Infekt sollte die Gabe verschoben werden.

00:07:32: Nach der Injektion muss in der Praxis eine halbe Stunde abgewartet werden, um eine allergische Reaktion auszuschließen.

00:07:40: Auch sollten an dem Tag körperliche Anstrengungen, Sauna-Besuche oder aber auch Alkohol vermieden

00:07:45: werden.".

00:07:46: Und wie sieht es denn mit Nebenwirkung aus?

00:07:48: Ja, wie ihm schon gesagt ist ein Skit vom Facharzt durchzuführen das heißt er kennt schon allergologischen Notfälle und kann diese gut händeln.

00:07:58: Hintergrund ist das Risiko von anaphylaktischen Reaktionen bis hin zu einem Schock.

00:08:03: Das passiert aber zum Glück sehr selten, die meisten Reaktion sind leicht bis mittelschwer und lassen sich auch gut beherrschen.

00:08:09: Das gilt vor allem wenn das Personal entsprechend gut geschult ist und im Notfall rasch reagieren kann.

00:08:15: Gleichwohl müssen die Patienten vor Beginn der Behandlung darüber aufgeklärt werden – dies muss auch dokumentiert werden!

00:08:22: Und was ist bei der sublingualen Immuntherapie zu beachten?

00:08:26: Die Slit wird unter ärztlicher Aufsicht begonnen, also die erste Dosis wird in der Praxis eingenommen.

00:08:33: Wird sie gut vertragen?

00:08:34: Was ist der Regelfall ist?

00:08:36: kann sie zu Hause durchgeführt werden.

00:08:38: Die Tabletten oder Tropfen werden täglich angewendet.

00:08:41: Wichtig ist dass das Therapialergenen möglichst lange Kontakt zum Mundschleimhaut hat.

00:08:47: daher sollte nach Einnahme möglichst eine Minute lang nicht geschluckt werden.

00:08:52: auch sollte einige Minuten lang nichts gegessen oder getunken werden.

00:08:56: Das scheint ein großer Vorteil zu sein, wenn die Therapie unabhängig von Arzt durchgeführt werden kann.

00:09:01: Ja das ist korrekt.

00:09:03: allerdings muss man auch dazu sagen dass man sehr diszipliniert sein muss denn es muss jeden Tag die Dosis eingenommen werden und das über einen Zeitraum von drei bis fünf Jahre wenn dann die Therapien erfolgreich sein soll.

00:09:16: Das heißt also für den arzt das vorab im Gespräch mit den Patientinnen und dem Patienten zu klären ist ob diese Therapietreue überhaupt wirklich besteht.

00:09:25: Hält mein Patient die mindestens dreijährige Therapie mit hoher Wahrscheinlichkeit durch?

00:09:31: Die Therapie hat vorwiegend leichte bis mittelschwere Nebenwirkungen im Mund und Rachen, wie zum Beispiel Juckreiz.

00:09:37: Meist treten sie zu Beginn der Therapie auf und verschwinden nach einigen Tagen.

00:09:42: Natürlich sind auch schwere Reaktionen möglich aber diese treten noch seltener auf als bei der Subguthantherapie.

00:09:49: Gleichwohl gibt es auch Einschränkungen.

00:09:51: So muss die Therapie zum Beispiel nach Zahnextraktionen unterbrochen werden, aber auch wenn Kinder einen Milchzahn verloren haben.

00:09:59: Hier gibt man eine Woche Karenz damit die Wunden abheilen können.

00:10:04: Wie sieht das denn mit Wechselwirkung aus?

00:10:07: Wir starten mal mit dem Subcutan-Applikation.

00:10:10: hier ist Vorsicht bei der gleichzeitig den Gabel von ACE Hämmern geboten und auch von Beta-Blockern.

00:10:17: Bei diesen Geld ist auch bei Augen tropfen.

00:10:20: Das hat jetzt nichts mit der Therapie an sich zu tun, aber sie können im Falle eines allergischen Schocks die Wirkung des Adrenalins abschwächen.

00:10:28: Zudem muss auch bei einer Skit bei planbaren Impfungen achten werden.

00:10:32: Hier sollte ein zeitlicher Abstand von mindestens einer Woche zur letzten Allergengabe eingehalten werden und nach der Impfung sollten zwei Wochen bis zur nächsten Allergeneinjektion abgewartet werden.

00:10:44: Bei der Slit, also der sublingualen Therapie ist es mit der Verabreichung von Impfungen einfacher.

00:10:49: Sie muss nicht für eine Impfung unterbrochen werden.

00:10:53: Insgesamt sind beide Therapieform gut verträglich auch wenn man das Risiko schwerer anaphylaktischer Reaktionen natürlich im Blick haben muss.

00:11:02: recht häufig kommt es zu lokalen Reaktion wie zum Beispiel Rötungen und Juckreiz an der Einstichstelle bei der Skit.

00:11:09: Auch von systemischen Reaktions wie Juck reiz Haut-Irithemen oder das Pneu wird berichtet.

00:11:16: Alle sind in der Regel gut zu behandeln, da auch verzögert noch Reaktionen auftreten können muss der Patient entsprechend aufgeklärt werden.

00:11:24: Genau ich glaube die größte Herausforderung ist es tatsächlich am Ball zu bleiben und das gilt für beide Applikationswege.

00:11:32: Da die Therapien kostenintensiv sind ist dieser Punkt vorab mit den Patientinnen oder den Patienten zu besprechen.

00:11:39: Wir bitten Sie daher, um die Förderung einer größtmöglichen Therapietreue der Patientinnen und Patienten.

00:11:44: Dazu eignen sich zum Beispiel gute Behandlungspläne oder Recalls per Anruf oder Erinnerungen per E-Mail oder SMS.

00:11:54: Das kann natürlich auch kombiniert werden indem zb per Mail Termine für den Kalender auf dem Handy verschickt werden.

00:12:00: Und auch die Überwachung der Therapie.

00:12:02: Wahrnehmung kann ein sinnvolles Instrument sein Um die Patientinnen zu unterstützen durchzuhalten.

00:12:09: Genau, zur Verdeutlichung.

00:12:11: Allein von der AUK Niedersachsen werden jedes Jahr über neun Millionen Euro für Therapieallergenen ausgegeben.

00:12:18: Dabei haben nur ein Viertel aller Versicherten eine Therapiedauer von mindestens zwei Komma acht Jahren.

00:12:24: die restlichen Nicht-Aterrenten versicherten also seventy fünf Prozent verursachen also Kosten von Millionen Euro jährlich.

00:12:32: Okay dann lass uns doch mal schauen welche Therapie für wen geeignet ist.

00:12:36: Welche Vorteile hat denn die subkutane Gabe?

00:12:39: Ja, also ich würde sagen die Patientin und der Patient erhält seine Dosis immer unter ärztlicher Aufsicht.

00:12:46: Da wird die Gabel dann dokumentiert und der Verlauf wird auch kontrolliert.

00:12:51: Insgesamt ist eine bessere Überwachung so gewährleistet Was die Therapie-Treue fördert.

00:12:56: Das ist richtig!

00:12:57: Dagegen steht der vergleichsweise hohe zeitliche Aufwand, weil man für jede Gabe zum Arzt gehen und zusätzlich noch eine halbe Stunde Überwachung einplanen muss.

00:13:06: Für Menschen mit Angst vor Spritzen eichnet sich diese Therapie natürlich auch nicht.

00:13:12: Und wie sieht die Balance bei der sublingualen Therapie aus?

00:13:16: Die Slit ist deutlich weniger aufzeitauffändig – man muss nicht so oft zum Arz und es werden keine Injektionen verabreicht.

00:13:23: Auch das Risiko von schweren allergischen Reaktionen ist geringer.

00:13:28: Ja, dafür hat man bei der Slyther lokale Nebenwirkung in der Mundfühle wie zum Beispiel Krippeln, Lukreiz oder Brennen.

00:13:37: Die tägliche Einnahme kann schneller vergessen werden, zumal es auch keine regelmäßigen ärztliche Aufsicht dazu gibt.

00:13:44: Da sich der Effekt auch erst nach relativ langer Zeit einstellt, ist hier Durchhaltevermögen und Disziplin gefragt.

00:13:53: Man kann schon sagen, für beide Therapieformen gilt der Erfolg steht und fällt mit der Therapietreue.

00:13:59: Auch die beste Immuntherapie wirkt nur wenn sie über mehrere Jahre konsequent durchgeführt wird.

00:14:05: Daher unser Appell an Sie – egal für welche Therapieform Sie sich zusammen mit Ihren Patientinnen und Patienten entscheiden bitte unterstützen Sie die Therapietreuhe Ihrer Patientin und Patienten und bitte setzen Sie zugelassene Therapierallergener ein!

00:14:21: Ja, vielen Dank an unsere beiden Experten und danke an Sie fürs Zuhören.

00:14:25: Wir wünschen Ihnen einen erfolgreichen Start in die kommende Allergie-Saison!

00:14:29: Die AUKA Niedersachs unterstützt Sie liebe Hörerinnen und Hörern gerne wenn sie in dieser Hinsicht weiteren Bedarf haben.

00:14:35: Wünschen Sie weitere Informationen oder unsere Unterstützung?

00:14:38: Haben Sie Fragen, Anregungen und oder Feedback?

00:14:41: dann schicken Sie uns einfach eine E-Mail an.

00:14:43: praxis-talk at nds.auk.de.

00:14:46: wir wünschen Ihnen alles Gute von einem erfolgreichen Praxisaultag und freuen uns wenn Sie auch demnächst wieder reinhören.